医疗纠纷法官的裁判思维

导读

法官的裁判思维，是医方医疗风险防范的重要的落脚点，医疗机构和医护人员了解法官对医疗纠纷案件的裁判思维，才能反过来在日常的管理和诊疗过程中更好的防控风险。

本文目录

问1：为什么要重视法官裁判思维？

问2：法官裁判思维是怎样的？

问3：法官如何用“法律规则”判案？

问4：法官裁判所依据的“法律规则”是什么东西？

问5：法官裁判思维给医方律风险防范什么启示？

问1：医疗损害纠纷中，为什么要重视法官裁判思维？

医疗纠纷诉讼中，法院是责任最终的认定者和裁判者，无论医方和患方都要重视法官的裁判思维。法官的裁判思维是医疗纠纷风险防范的重要的落脚点。

问2：医疗损害纠纷案件，法官裁判思维是怎样的？

（1）医疗纠纷的专业性很强，法官认定医方的过错、因果关系和责任通常依赖鉴定。理由很简单，医学诊疗技术的过错和因果关系认定太专业，法官一般不懂，法官无法自信、直接认定有无责任或责任比例，这样判决下去也有风险。

（2）实务中，很多案件是没办法鉴定的，但法官不能因为没有鉴定而拒绝裁判，必须判。如果无法鉴定，法官将用法律规则判案，理由也简单，依照法律规则判案，法官自信、确信，且判决的风险小。

问3：医疗损害纠纷案件，法官如何用“法律规则”判案？

先看三个案例：

【案例1】病历无法认定真实性存疑，无法鉴定，判医方承担50%赔偿责任。

太原市中级人民法院（2016）晋01民终709号

法院认为：胡凤娥虽未就本案医疗行为具有过错，过错与损害××果有因果关系进行举证证明，但由于山西省人民医院未能及时××郑国荣的病历复制于胡凤娥，使胡凤娥对病历的真实性产生了合理怀疑，且山西省人民医院提供的病历中缺失相关报告单，致使鉴定缺乏条件，从而原审法院推定山西省人民医院存在过错并无不当。综合本案的情况原审法院酌定山西省人民医院承担50%的赔偿责任，并无明显不当。

【案例2】

医方不同意封存病历，导致无法鉴定，判担全部责任

沈阳市中级人民法院（2017）辽01民再53号

法院认为：因辽宁中医没有封存病历，且病历存在涂改等问题，杨忠文不予认可，省医学会的再次鉴定无法进行，原审法院按照卫生部2005年28号文精神，推定医方在此事故中负全责，准予杨忠文在沈阳市医学会对其在医方治疗所受损害程度进行医疗事故等级判定并无不当。

【案例3】医方未行尸检告知义务，一审二审无责，再审判改判全责

山东省济南市中级人民法院（2017）鲁01民再14号

再审法院认为：齐鲁医院未完成履行告知《尸体解剖告知书》的义务。因此李甲未能在法定时间提出尸解申请或同意尸解，患者尸体火化而无法完成鉴定，系齐鲁医院未按规范送交并告知《尸体解剖告知书》所致，其不利后果应由齐鲁医院承担。

综上，齐鲁医院应当承担司法鉴定未完成而无法完成举证责任的不利后果，即齐鲁医院关于其诊疗行为不存在过错，诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系的主张不能成立”。

以上三个案例，均是无法通过鉴定认定责任的案件。法官均没有从医学技术层面分析过错和因果关系，而是应用法律规则来判案。

首先，法院认定医方违反病历复制、封存规定，违反告知义务，认定医方有过错。其次，无法鉴定过错和因果关系，是因为医方原因（违反病历管理、违反告知等）造成，因此，由医方承担不利后果。

特别说明：构成侵权责任除了过错，还要有因果关系。没有复制、封存病历或没有告知违反法律、行政法规、规章，也只是推定有过错，有过错但不一定对医疗损害结果有因果关系。患方还要证明有因果关系，但患方的举证能力有限，法律赋予患方申请鉴定有无因果关系和因果关系大小（参与度）的权利，但是因为医方原因导致无法鉴定，阻碍了患方证明因果关系的能力，责任在于医方，导致这样的不利后果应当由医方承担。这样的不利后果责任比例多少，那就要看法官的自由裁量权了，可以是全责、主责、同等责任。

问4：法官裁判所依据的“法律规则”是什么东西？

法律规则是医学院没有教的、医院也没有教的，却是规定医疗机构、医护人员要承担法律责任的东西。

如《侵权责任法》中的：告知义务（55条）、紧急救治义务（56条）、过错推定（58条）、产品责任（59条）、病历保管、复制、封存责任（61条）、患者隐私保护义务（62条）

还包括：《医疗纠纷预防与处理条例》、《最高院审理医疗纠纷司法解释》、《病历书写基本规范》等等。

问5：法官裁判思维给医方律风险防范什么启示？

1、发生医疗纠纷，能鉴定尽量鉴定，且尽量在诉讼前完成鉴定

尽量避免让法官应用法律规则判案，司法实践中，一旦法官应用法律规则判案，法官的自由裁量权很大，医方容易被判承担全责或主要责任。从医方的角度，医疗纠纷案件能鉴定尽量鉴定，通过鉴定，至少医方还可以在鉴定听证中从医学的角度进行陈述和抗辩，说服鉴定人员不承担责任或减轻责任。鉴定人员一般都具有医学专业知识的人，愿意听、听得懂医学层面的陈述。

为什么说尽量在诉讼前完成鉴定？因为如法院受理后委托法院进行鉴定，法院会组织医患双方对病历资料进行质证，对没有真实性没有异议的才作为鉴定材料。委托到法院，患方一般委托律师，律师更容易找到医方病历的瑕疵，更容易在法官面前让医方病历资料失去真实性、完整性的，导致鉴定资料不完整，而无法鉴定。如果诉前双方共同委托鉴定，患方这时可能还没有请律师，患方比较难对病历资料的真实性、完整性提出异议，不容易让鉴定“破产”。

2、重视病历真实性和完整性

《司法鉴定程序通则》第15条明确规定“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理”。实践中，常因病历的不完整和不真实导致无法鉴定，拒不收件，无法鉴定。因此医方应当重视和关注病历的书写和保管真实性和完整性，包括病历书写、涂改、签名、告知、保管、复制、封存等符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等规定。

3、及时复制和封存病历

2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防处理条例》第23条明确规定“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料、现场实物封存和启封的规定”。同时，第16条规定“患者有权复制属于病历的全部资料，这里的全部病历资料包括客观病历和主观病历”。

这里的及时包含两个层次：首先是及时告知患方病历复制和封存的有关规定，其次如果患方要复制全部病历资料，包括主观病历，应当及时复制给患方。避免没有及时告知或及时复制或封存导致对病历的真实性存疑而无法鉴定。

4、及时履行尸检告知义务

司法实践中，发生医疗纠纷，没有尸检，患方对死因有异议，鉴定机构通常也是不收件的。根据《医疗纠纷预防处理条例》第23条明确规定，患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。

尸检是有时间限制的（患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日）。发生医疗纠纷，医方没有告知尸检，无法确定死因，责任在医方未履行尸检告知，法院据此判定医方承担不利的后果。

5、重视医疗法律规则的学习

医疗机构和医护人员只有知道和了解裁判规则和法律规则，才能反过来在日常的管理和诊疗过程中更好的防控风险。不仅如此，《医疗纠纷预防处理条例》第9条也明确规定“医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训”。因此，今后医务人员除了掌握“诊疗技术性规范”之外，还要加强学习“诊疗法律性规范”。