电子病历不真实,医院承担全责

发表时间:2024-01-14 10:27

电子病历不真实,医院承担全责

       大连患者孙某某因工伤入住被告大连市某医院治疗39天,其入院诊断为左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。出院诊断为:左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤、左膝半月板损伤。原告术后原有症状不仅没有缓解,反而病情加重,到多家医院复查,复诊结果基本一致:左膝内侧半月板损伤二度、外侧半月板术后改变、左膝前交叉韧带重建术失败。故患者原告以医疗损害责任纠纷诉至法院。

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       经原告申请,法院依法委托湖北诚实计算机司法鉴定所对于被告对原告提供医疗服务的过程中,电子病例的形成时间、形成后是否发生修改及修改的痕迹一事进行了司法鉴定,并出具了司法鉴定意见书。鉴定意见认为:术前小结、手术知情同意书、入院记录在手术开展之后有修改行为;手术记录的内容并非主刀医师所写;手术开始时间前后不一致;9条电子病例记录的原始发生时间有修改,其中部分记录还存在电子签名不完整,查房医师和病程记录医师不是同一人,在打印好的病历上手写签名的问题;纸质档医嘱采用手写,很多内容字迹潦草无法辨认,且与相应电子医嘱有较多的不同之处。鉴定意见结论为:被告对原告提供医疗服务的过程中,电子病历的形成时间是2017年4月24日至2017年6月2日,形成过程中有较多的修改行为,该电子病历的数据库内容不真实。

       一审法院认为,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医护人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构伪造、篡改病历资料,患者有损害的,推定医疗机构有过错。现司法鉴定意见已确定被告所保管的原告病历资料在形成过程中有较多的修改行为、电子病历的数据库不真实,依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定,应推定为被告具有过错。被告对案涉司法鉴定意见提出异议,认为鉴定人错误认定手术开始时间,错误认定术前小结是在手术进行中创建并签名存储的,鉴定人认定手术知情同意书有修改行为没有事实和法律依据,院方有权修改病历,没有按时完成病历书写不属于篡改及伪造病历范畴,鉴定人认定被告在手术中临时诊断原告左膝半月板损伤没有事实和法律依据,违反病历管理规范的行为并非刻意直接依据该情节认定为篡改病历或伪造病历,病历并未修改,是真实的。对此,《第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》第十二条规定:“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容,或者遗失、销毁、抢夺病历,致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的,改变或者销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果;制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的,应承担相应的不利后果;病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对病历资料真实性的认定”。可见,并非所有的改变病历资料内容的行为均应认定为《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所规定的“伪造、篡改病历资料”,但改变病历资料内容,致使侵权责任因果关系及加害人过错无法认定的,则应当推定为存在过错。案涉司法鉴定意见书系双方当事人协商一致选择、由一审法院依法委托、并由具有相应鉴定资质的鉴定机构依照法定程序出具,鉴定人亦出庭接受了双方当事人质询,故案涉司法鉴定意见合法有效。根据司法鉴定意见,被告在手术开展之后修改了术前小结、手术知情同意书、入院记录,被告修改了9条电子病例记录的原始发生时间,前述行为致使电子病历无法客观真实地记录、反映原告在被告处接受诊断、治疗的事实。尤其是关于被告对原告“半月板损伤”的诊断,鉴定意见指出被告是在手术进行过程中才临时诊断患者的左膝半月板有损伤并实施了半月板切除手术,切除之后就对5月2日之前的部分电子病历内容做了相应的修改,并且在手术完成1个月之后,由手术的助手把这条临时补充诊断(左膝半月板损伤)写到病历当中,同时把补充诊断的时间修改到2017年5月2日。被告前述修改电子病历的行为,改变了原告左膝半月板伤情的诊断时间,将被告术中临时诊断变成术前诊断,妨害了医疗行为与损害后果之间因果关系的认定,并不属于前述《会议纪要》中规定的错别字、未按病历规范格式书写等形式上的瑕疵。据此,应当认定被告对原告之损害后果具有完全过错,被告应当承担全部的侵权责任。被告申请对于被告实施诊疗行为有无过错及诊疗行为与原告主张的损害结果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定,对此,因本案适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定,认定被告具有全部过错,无需另行对前述事项进行司法鉴定,对被告该项申请,一审法院予以驳回。

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       一审法院判决被告大连市某医院自本判决发生法律效力之日起十日内给付原告孙某医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿及餐饮费、复印费用、鉴定费用。

       二审法院认为,鉴定程序合法,鉴定意见依法应当予以采纳。判决:驳回上诉,维持原判。

       患者寄来了锦旗,是对我们鉴定人技术水平的认可,也是对我们司法鉴定所维护司法公正的最好评价。

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    【法律简析】

       电子病历是否属于声像资料电子数据鉴定?电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

       2020年7月2日,司法部发布《关于印发<物证类司法鉴定执业分类规定><声像资料司法鉴定执业分类规定>的通知》,进一步细化了司法鉴定执业分类,规范了司法鉴定管理制度。声像资料司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用物理学、语言学、信息科学与技术、同一认定理论等原理、方法和专门知识,对录音、图像、电子数据等涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。电子数据鉴定是指鉴定人运用信息科学与技术和专门知识,对电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等专门性问题进行检验、分析、鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。

       声像资料司法鉴定包括录音鉴定、图像鉴定、电子数据鉴定。解决的专门性问题包括电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等鉴定。电子数据鉴定包括电子数据存在性鉴定、电子数据真实性鉴定、电子数据功能性鉴定、电子数据相似性鉴定等。

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