医疗纠纷: 医方多次修改电子病历但无法提供历次操作痕迹,法院认定构成篡改病历,依法判决医方全责!!!

发表时间:2024-01-14 11:07

基本诊疗经过

    患者刘XX于2020年10月21日因“发热”等症状到XX县人民医院住院治疗,初步诊断:“1、2型糖尿病并酮症?2、发热原因:胆管炎?其他?3、脂肪肝;4、右肾结石;5、右肾囊肿?”入院后行退热降温、抗病毒等治疗,经肝胆外科医师会诊后考虑:“1、肝脓肿;2、急性化脓性胆管炎。”

     治疗至10月23日患者病情未明显好转,于是当天转至被告处门诊急诊,急诊肺部及腹部CT显示“1、双肺散在少许炎症可能;2、双侧胸腔少量积液;3、甲状腺结节;4、肝右叶体积增大,形态欠规则,肝左叶萎缩;5、胆总管中上段、肝内胆管多发扩张、积气;6、肝S7、S8段病变并肝脓肿形成可能......。”急诊诊断:“1、腹痛查因:肝内胆管积气、胆管炎?2、肝脓肿;3、肺部感染。”患者门诊抗感染治疗至10月25日才收入肝胆二部病区住院治疗,入院初步诊断:“肝脓肿?肝右叶萎缩 脾大 甲状腺结节 2型糖尿病 右肾囊肿 胆囊切除术后状态。”

     10月27日行上腹部MR平扫显示:“1、肝S7、S8段病变,结合肝脏CT增强,考虑肝脓肿,请结合临床;2、右肝管-肝总管内多发颗粒状结石可能,随诊;3、肝内胆管、肝总管及胆总管扩张并积气;4、右肾囊肿;5、双肾周少许渗出;6、脾大;7、双侧胸腔少量积液。”入院后行抗感染、护胃等治疗,并于11月3日全麻下行开腹左半肝切除+胆总管切开取石+术中胆道镜检+胆道冲洗+胆总管囊肿切除+胆总管十二指肠内瘘修补+肝总管空肠R-Y吻合+肠粘连松解术(11月2日签署的手术同意书的手术方案为:开腹肝左叶切除+胆道镜探查取石+胆肠吻合+术中冻冰术),术中:“探查见胆总管中上段呈囊状扩张,胆总管中段狭窄,并可见胆总管十二指肠内瘘形成,左肝管及胆总管下段闭锁......患者术中出血约500ml,肝断面渗血明显,拟输注自体血,于2011-11-3 15:00开始至15:40分输血结束。”

      术后第一天即11月4日,患者存在腹痛、畏寒、恶心、胸闷、气促、咳嗽、呕吐等明显症状,患者无法入睡,反映给管床医生王XX,却被告知是正常情况,没什么事。患者上述症状一直持续到11月8日,并且病情逐渐加重,但医生并未重视。

      根据现有病历资料记载,被告11月5日未行血常规检查,但根据11月6日至11月9日的血常规检查报告单显示血红蛋白分别为:“83.0↓g/l、76.0↓g/l、83.0↓g/l、77.0↓g/l、79.0↓g/l、81.0↓g/l、86.0↓g/l。”同时根据护理记录单记载:11月4日肝断面引流出400ml淡血性引流液、胆肠吻合引流出40ml胆汁样液;11月5日肝断面引流出300ml淡血性引流液、胆肠吻合引流出5ml淡血性引流液、患者胸闷;11月6日患者解黑便约100g;11月8日肝断面引流出500ml淡血性引流液、胆肠吻合引流出10ml淡血性引流液;而11月6日及11月7日并未如实记录患者引流液情况,实际上11月6日的引流液在500ml以上。可以看出患者术后血红蛋白偏低一直未能纠正及改善,患者存在活动性出血及胆漏

      11月9日患者突发昏厥,呼之不应,随即行心肺复苏,并于当天12:50分行剖腹探查+腹腔止血术,术中探查:“见腹腔有暗红色液体3000ml,予以吸尽,见肝断面、胆肠吻合口附近大量血凝块,清除血凝块,可见胆总管十二指肠内瘘缝闭端肝右动脉一分支血管活动性出血,予4-0血管缝线缝扎止血,止血后吸尽腹腔渗血,见少量淡黄色浑浊液体自缝闭端流出,胆肠吻合口可见黄色胆汁流出,考虑肠液反流腐蚀缝闭口并进一步腐蚀血管、胆肠吻合口导致腹腔出血及胆漏.....。”

      术后送ICU进一步治疗,因患者病情危重,最终因抢救无效于11月9日16:55分宣告临床死亡,死亡原因:“1、腹腔及消化道出血并失血性休克;2、呼吸心跳骤停;3、多器官功能衰竭。”


法院审理查明及认定

     法院认为,患者在医疗活动中受到损害,医疗机构或者其医疗人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案原告近亲属患者在被告的诊疗过程中死亡,现争议焦点为被告对患者的死亡后果是否存在过错?结合原告拍摄的日期为2020年11月7日XX主治医师查房记录、时间为2021年11月8日XX副主任医师查房记录和被告提交的患者2020年11月3日、7日、8日电子病历后台数据,可以明确被告在患者患者死亡后对多处病历进行了修改根据《病历书写基本规范》第二十二条“病程记录的要求及内容(十五):手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。······。”,以及《电子病历应用管理规范(试行)》第十二条“医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。”、第十四条“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”和第十六条“电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。”之规定,被告在时隔7日后对手术记录进行修改,虽标记了操作时间和操作人员信息,但未保证历次操作印痕可查询、可追溯,该修改病历的行为显然不符合前述规范的要求,且被告对此所做的解释并不合理,根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错”之第三项“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”之规定,因被告未规范修改病历且未作出合理解释,可视为对病历的篡改,从而推定被告有过错,故对原告因其近亲属患者死亡所造成的损害后果,应由被告承担全部赔偿责任。

法院判决

法院判决:被告XX人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计902835.02元。

附一审民事判决书

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来源于:医律客

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